作者/沈绍功、沈依功
导读：这是一篇很好的中医基础理论内容，直接传授实证的病因、表现及用药解决的经
验，真为又找到一本好书而高兴啊，此文要做笔记，真的！
8个纲目论实证
实证指邪实患病的证候，邪有8种，即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫，故实证有8大纲
目。这8个纲目，是上海沈氏女科从临床出发，为使辨证实用化，尽量达到精确的要求所
作的归纳简化。
淫即六淫，指风、寒、暑、湿、燥、火6种异常的气候变化。其致病的途径有两条，一是
从皮毛侵袭，二是由口鼻而入，主要引发“外感病”。脏腑功能紊乱也能内生六气，除无内
暑外，其余均分内外，即内外风、内外寒、内外湿、内外燥和外热内火，两者虽有内外之
别又相关。淫邪中主要系风、寒、火3邪。
风邪：外风是外感病的总因，主要分辨风寒和风热。内风就是肝风，有6个主症3个类型。
6个主症为眩晕、肢麻、震颤、抽搐、强直和昏迷 。3个类型为： 肝阳化风 ，如高血压、脑
卒中，表现为舌红脉弦、眩晕、昏迷、卒中、震麻； 热极生风 ，如乙脑、流脑，表现为苔
黄舌红、脉象弦数、高热、抽搐、强直、昏迷； 血虚动风 ，如电解质紊乱，表现为舌淡、
脉细、震颤、肢麻。
寒邪：外寒即 风寒，又叫表寒、伤寒或风寒束肺、表实证、太阳伤寒证。外寒兼外燥
（口、鼻、咽、苔干燥，干咳）则称 凉燥证。外寒以怕风为主，并有汗出则为 表虚 证，又
称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨，出现关节凉痛拘急，称为“ 寒痹”或“痛痹”。外寒直中
脾胃，腹痛吐泻，四肢不温，称为“ 中寒”或“直中”，寒凝于胃，系太阴病证。内寒即阳虚
证，又叫虚寒证。
火邪：温、热、火3者同性，仅轻重程度及病位不同。外邪者称温或热，内生者称为火。
外热即风热 ，又叫表热、温病、热邪袭肺、卫分证。外热兼外燥称为 温燥证。外热夹外湿
（苔薄腻，脉浮软，午后发热，汗出热不解，头重如裹）称 上焦湿热 证，如发生在暑季则
称暑湿证，也即外暑。
火有3个来源： 直接外感，五淫化火，五志化火 。内火（即五志化火）应分清虚实，并注
意其生风、动血。虚火同阴虚相关，亦称虚热证。实火以苔黄、质红、脉数等热盛证为
主。
热盛证则有8个定位：心火（口疮、心烦、口苦），肝火（胁满、目赤、易怒），脾热
（消谷善饥、弄舌），肺火（黏痰、鼻干、鼻衄），胃火（龈肿、口渴引饮），小肠火
（尿频、尿急、尿痛），大肠火（热结旁流、肛灼），膀胱热（淋浊、癃闭）。如舌红
绛、脉细数兼伤阴（身热夜甚，斑疹隐现），扰神（心烦不寐），为火停营分或称少阴热
化证。如有舌紫绛有刺，脉象虚数，动血生风（高热、斑疹、血证），为火停血分或称血
虚生风证。
痰：痰邪贮留肺脏（肺为贮痰之器），为狭义之痰，主症有咳喘、咯痰、喉鸣。以其性质
而别有4种： 寒痰清稀白沫，畏寒苔白。 热痰 黄黏有块，烦渴苔黄。 燥痰难咯带血，咽干
苔燥。湿痰 痰多易咯，纳呆苔腻。痰邪流窜全身（脾为生痰之源），为广义之痰，主症有
苔腻、脉滑、头重、胸闷、口黏、纳呆。
饮：即水饮，主要关系脾胃，多为局限性，因停蓄部位而分4种： 溢饮 ，停于肌肤，见水
肿；支饮，停于膈上，见咳喘难卧； 悬饮，停于胸胁，见胁胀引痛； 痰饮，停于肠胃，见
肠鸣、纳少。
湿：主要是内湿证，大多热化，称为 湿热证或湿温证。少部分可以寒化，称为 寒湿证 。内
湿大部分停于 中焦和下焦 。中焦湿热证也称脾胃湿热证或肝胆湿热证。下焦湿热证也称大
肠湿热证、膀胱湿热证或肝胆湿热证。
滞：即气滞，主要是肝气郁结。七情为病因，以胸脘腹胁的胀满作痛和情绪改变为主症，
常见脉弦。滞也指气逆，上逆之气有3个： 肺气上逆 者咳喘， 胃气上逆 者呃逆， 肝气上逆
者眩晕。
瘀：即瘀血。其成因为 气滞、气虚、血寒、血热和外伤 。判断瘀血的存在有3个指标：局
部血结征（定处刺痛、拒按、肿块），全身血滞征（舌质紫斑、紫绀），离经血溢征（血
块瘀暗）。
食：即食阻。主要停于胃脘，主症是苔厚腻，脉滑实，脘腹胀痛拒按，厌食嗳腐。
虫：即虫积。有 6个判断指标 ：绕脐阵痛，异食纳差，面黄肌瘦，夜眠磨牙，孔窍瘙痒，
五斑显露（眼、面、唇、爪、苔）。
以内伤杂病而言，临床常见 实证的兼夹有7种 ：肝胃不和（肝为滞，胃为逆）、肝脾不调
（肝为滞，脾为湿）、肝火犯肺（木火刑金）、肺胃实热、心热移肠、肝胆湿热和气滞血
瘀。
上海沈氏女科治疗实证有6个要点：
其一，先调中焦脾胃，也就是先祛痰、湿、食阻。 《素问•平人气象论》曰：“胃气为
本”，脾胃运化至关重要，运化失常，影响消化吸收，百病丛生。而脾胃之实邪首推痰、
湿、食阻，故治疗实证之首要乃祛痰、湿、食阻。
其法有4个组成：首先祛痰，投莱菔子、竹茹、云苓；其次是开胃，用焦三仙、鸡内金；
再次是醒脾，入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因痰、湿、食阻最易蕴热，故佐清热之品，如
连翘、蒲公英、黄芩、栀子。
其二，给邪以出路。 祛实邪，给其出路，以使其排出体外，出路有4条：通过微汗从肌表
出，如用防风、桔梗、蝉衣，但忌大汗，以防伤心阳和卫气；通过缓泻从腑行出，如用制
大黄、全瓜蒌、草决明、白菊花，但忌峻下，以防伤正，特别是伤脾胃之正气；通过淡渗
从溲溺出，尿中排邪最为安全，而且排出量大，可用车前草、泽泻、竹叶、石韦、生苡
仁；通过凉血从营血出，可用生地、丹皮、赤芍、生栀子。
其三，疏通为先 。疏通方能祛邪，其法有4个：透窍，闭窍之邪必须透之，用川芎、石菖
蒲；理气，专通气滞之邪，用柴胡、郁金；活血，专疏阻血之邪，用泽兰、王不留行；温
通，专散寒凝之邪，用桂枝、川椒。
其四，重视反佐 。祛邪之品常有偏性，反佐者可缓其烈性，防止偏差。如用热药时，寒性
反佐选加蒲公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、黄柏、猪胆汁；反过来用寒药时，热
性反佐选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜。
其五，注意引经 。使药到病所，专攻其邪而能增强祛邪之力。分部引经，上行者用升麻、
桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉衣、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、木瓜、独活、车
前草、泽泻、生苡仁，用量宜重。分脏引经，入心用川黄连、炙远志、琥珀、朱砂；入肝
用川楝子、薄荷、柴胡；入脾用砂仁、干姜、白扁豆；入肺用桔梗、橘红、桑白皮；入肾
用黄柏、肉桂、川牛膝。
其六，中病即止 。祛邪药量大，久服常易伤正，故应中病即止，以防伤正，掌握3个原
则：投药时避免攻伐太过之品，如半夏、苍术之燥性，附片、肉桂之热性，龙胆草、白头
翁之寒性，虫类药之毒性；取效即止，不宜久用长服；以和胃收功善后，如餐后服保和丸
3g。
本文摘自《上海沈氏女科全科临证方略》